Contribution de Paul Cesbron :

Pourquoi des maisons de naissance ?

A l’occasion du débat parlementaire sur le plan de financement de la Sécurité Sociale est apparue une ligne budgétaire destinée à la création (expérimentale) des maisons de naissance.

L’affaire aurait pu passer inaperçue tant elle est modeste au regard du volume de finances mobilisées. Au fond cela ne représente que moins de 1/1000 du budget destiné à la périnatalité et sans doute quelques centaines de naissances sur les plus de 800000 qui ont lieu chaque année en France.

Or, le débat à ce sujet fut passionné et sembla même traverser les rangs de la majorité et de l’opposition. Après retrait du projet par le Sénat, Roselyne BACHELOT l’imposa à ses propres amis politiques.


14 décembre 2010

POURQUOI DES MAISONS DE NAISSANCE ?

A l’occasion du débat parlementaire sur le plan de financement de la Sécurité Sociale est apparue une ligne budgétaire destinée à la création (expérimentale) des maisons de naissance.

L’affaire aurait pu passer inaperçue tant elle est modeste au regard du volume de finances mobilisées. Au fond cela ne représente que moins de 1/1000 du budget destiné à la périnatalité et sans doute quelques centaines de naissances sur les plus de 800000 qui ont lieu chaque année en France.

Or, le débat à ce sujet fut passionné et sembla même traverser les rangs de la majorité et de l’opposition. Après retrait du projet par le Sénat, Roselyne BACHELOT l’imposa à ses propres amis politiques.

Quels sont les termes du débat ? Pour l’ancienne Ministre de la Santé, il s’agit de réaliser un vieux projet, soutenu par de nombreuses sages-femmes, syndicats en particulier et Conseil de l’Ordre, ainsi que des associations de parents (« d’usagers »). Apparue dans le plan de périnatalité de 1998, précisément dans les dispositions complémentaires aux décrets d’Octobre 1998, cette proposition, se donnait à l’époque pour but, dans l’esprit de ses concepteurs, principalement Bernard KOUCHNER et René FRYDMAN, de diversifier l’organisation des soins périnataux. Alternative aux services de Gynécologie-Osbtétrique, elle répondait à l’exigence d’autonomie (libre disposition de son corps), de respect de l’intimité de la femme, du couple et de l’accueil du nouveau-né, incompatibles, pour certaines femmes, avec les logiques institutionnelles et techniques des maternités hospitalières. D’autant que celles-ci évoluaient déjà vers la concentration des lieux de naissance, assimilés par certains à des : « usines à bébé ».

A ces attendus s’opposent deux types d’arguments qui peuvent selon les uns et les autres être joints ou non.

Le premier utilisé par les deux courants politiques dominant étant celui très classique, dont l’inspiration est légitime, de la sécurité des mères et des bébés. Cet argument est majoritairement mis en avant par un grand nombre de médecins accoucheurs (gynécologues obstétriciens). Rappelons toutefois que dès 1998, René FRYDMAN dont l’autorité professionnelle ne peut guère être mise en doute, conseiller technique à l’époque du ministre de la santé (Bernard KOUCHNER) y était favorable, ainsi qu’une minorité de ses collègues dont l’auteur de ces lignes. Les données de la littérature médicale ont depuis lors conforté celles de l’époque. Ces bilans, comparatifs des Maisons de Naissance et des Services Hospitaliers proviennent des nombreuses expériences principalement Européenne et Nord-Américaine, de plus de 5 ans, souvent même de 10 ans (P.Viossat et J.C.Pons 2002,A.Grimfeld 2003). Ils analysent les principaux marqueurs de périnatalité : mortalité, morbidité maternelle et néonatales. Ce type d’alternative à l’hospitalisation a largement prouvé son absence de nocivité. Contrairement à ce qui est dit parfois, à droite comme à gauche, il ne s’agit pas d’une régression sanitaire, mais bien d’une innovation, exemplaire à bien des titres pour certains des parents, et qui n’implique aucune incitation.

Deuxième argument, celui de l’inégalité d’accès aux soins. Il mérite en effet réflexion. L’expérience de la Grande-Bretagne y incite. En effet, Margaret THATCHER très attachée à la réduction des dépenses publiques, comme notre équipe gouvernementale actuelle, et à la privatisation de tous les services financés par l’Etat, en particulier la santé (Service National de Santé), s’appuya sur des associations de parents, pou autoriser la création de maison de naissance. Madame THATCHER est une inspiratrice du sarkozysme, dit-on, ou plus exactement une initiatrice du « tout privé ». Sa politique fut un cauchemar, rien ne pouvait sortir de bon de son gouvernement. L’émergence des maisons de naissance en temps de crise serait donc une des mille et une ficelles utilisées pour casser nos hôpitaux publics.

Cet argument n’est pas négligeable si ces nouveaux établissements de santé, de droit privé, entraînent une part restant à la charge des parents plus élevées que dans nos Maternités Publiques. C’est le cas pour le secteur hospitalier privé – commercial – dont la part restante est considérée comme trois fois supérieure, en moyenne) à celle des hôpitaux publics, si l’on en croit les données fournies il y a un an par la Fédération Hospitalière de France.

Pourquoi alors ne pas en faire des établissements publics de santé soumis aux mêmes modes de financement que nos maternités publiques ? D’autant que les sages-femmes qui auraient la direction médicale de ces maisons pourraient être un personnel appartenant, comme leurs collègues, à la fonction publique hospitalière, en l’occurrence, territoriale.

Seulement voilà les sages-femmes libérales qui sont à l’initiative de cette création, tiennent à leur autonomie comme à la prunelle de leurs yeux. Pourquoi ? Un siècle de mise sous tutelle depuis la création du corps des accoucheurs des hôpitaux à la fin du XIXème siècle les a rendues très vigilantes. Premières professionnelles de la naissance, tant historiquement que culturellement et socialement, elles souhaitent retrouver une vraie liberté, ce que ne leur donne pas actuellement le statut public qui est le leur dans nos maternités.

Elles ont désormais acquis un savoir qui leur permet, comme le précise le Code de la Santé Publique, d’assurer l’accompagnement, global précise t’elle, des grossesses et accouchements non compliqués, dans leur totalité et sans tutelle. Reconnaissant d’autre part, le rôle prééminent des médecins dans les pathologies périnatales, Or nous disent elles, nous voulons travailler dans le cadre des réseaux de soins en périnatalité. Nous savons reconnaître la pathologie, ce qui est vrai, et nous travaillerons, si nous sommes bien accueillies, en parfaite confiance et complémentarité avec nos collègues sages-femmes et médecins des unités hospitalières. Nous signerons les conventions garantissant la fonctionalité de ces rapports, non hiérarchiques, ainsi que la qualité des soins donnés aux femmes qui ont souhaité mettre au monde leur enfant dans les Maisons de Naissance.

N’est ce pas raisonnable et par là respectable ?

Alors pourquoi les médecins accoucheurs insistent-ils, dans leur majorité, sur le recul sanitaire qu’entraîneraient les Maisons de Naissance sans même parler de l’accouchement à domicile, alors que tout cela semble s’inscrire dans une perspective de progrès sanitaires et surtout humains : alternative raisonnée contre une pratique unique, en définitive imposée ? La libre disposition de son corps, de son rapport à l’autre, son compagnon, sa compagne, son enfant, notre enfant, valant sans doute bien, des gestes protocolisés, quelles que soient la créativité et la bonne volonté des soignants. N’est ce pas, si l’on considère que les rapports de domination de genres, certes encore conflictuels, sont en cours de résolution, parce que les accoucheurs des hôpitaux en France avaient une autre fonction, oubliée aujourd’hui, mais intériorisée culturellement ? Celle d’accroître la population de notre curieux pays. Cette injonction sociale et politique n’est aujourd’hui plus consciente du fait du dynamisme démographique apparu à partir de la Deuxième Guerre Mondiale et poursuivi aujourd’hui. Ce « populationnisme » originel lié à la dépression démographique apparue dès le début du XIXème siècle, se poursuivant jusqu’à la première moitié du XXème, marque sans doute durablement la pensée obstétricale française. D’autant que discrètement mais efficacement la sage-femme, rivale, de fait, quoiqu’on en dise, est accusée d’avoir participé à ce « dépeuplement » par une pratique plus ou moins clandestine de l’avortement.

Ainsi, il est sans doute plus difficile à un accoucheur français de restituer à son aînée qui à bien des égards est digne de respect, une partie de ce qu’il considère, à tort, comme de sa propre responsabilité (de son pouvoir ?) sur la vie des humains. Les fondateurs de l’obstétrique moderne, Adolphe PINARD (1844-1934), Pierre BUDIN, Just Amédée DOLERIS, Paul BAR, tous élèves de Stéphane TARNIER, et leurs collègues, ont consacré leur vie professionnelle à faire reculer l’ombre de la mort, fort présente à leur époque, au-dessus des couches et des berceaux. Il est encore, nécessaire de le rappeler. Républicains convaincus, souvent libres penseurs, ils étaient aussi fondateurs de la première Société « d’eugénétique ». Leur « populationnisme militant » s’inscrivait dans les conditions socioculturelles, mais aussi scientifiques, de leur temps,. Avatar du positivisme, le scientisme, cette « foi » dans la science, se proposait « d’améliorer la race humaine ». Elle a donné à la France deux prix Nobel de médecine (Alexis CARREL et Charles RICHET) dont nous ne nous honorons plus guère aujourd’hui. Pour les accoucheurs, l’objectif était de donner à la Nation de beaux et nombreux enfants. Aujourd’hui il nous revient de dépasser cette contradiction en rendant possible la création d’alternatives librement choisies, aux maternités hospitalières.

Ainsi les maisons de naissance dirigées par les seules sages-femmes, dans le cadre de bons réseaux de soins de périnatalité, non hiérarchisés, limitées à des bassins de vie, participeront à l’émergence d’une culture nouvelle de la naissance, fondatrice d’une éthique de l’altérité. La reconnaissance de la singularité de chaque nouvel enfant n’est-elle pas la source de l’infini respect du à toute personne ?

Le 1° 12 2010
Paul CESBRON


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